児童虐待が疑われる子どもが診察に来たら……?

【中編】医師の義務と虐待のサイン

井上 登生 氏(医療法人井上小児科医院 理事長)

近年報道で見かけることが多くなった「児童虐待」。児童相談所への相談件数や警察で保護した児童の数は年々増加しており、児童虐待や虐待死は深刻な社会問題となっています。これを受け、今月19日に親の体罰禁止や児童相談所の介入強化を柱とする改正児童虐待対策関連法が成立。2020年4月1日に施行されます。

児童虐待防止法6条によって、医師には虐待が疑われる児童を発見した際に児童相談所などへ通告することが義務づけられています。いざ虐待の疑われる児童が診察に訪れた際に慌てないよう、医師が児童虐待と向き合う際に必要な知識や正しい対処法について、日本子ども虐待医学会理事などを務め、児童虐待対策について広く活動されている井上登生氏に、前・中・後編の3回にわたって解説いただきます。

中編では医師に課せられた通告義務と、虐待を受けた子どもに見られる特徴を紹介します。

 

1. 通告義務に関する法令の解説-医師の義務

子どもの虐待に関連する主な法律としては、「児童福祉法」と「児童虐待の防止等に関する法律」が挙げられます。勤務医が押さえておくべき内容として、日本小児科学会が「子ども虐待診療の手引き」1)の中で分かりやすく解説しているため、以下に抜粋して引用します。

1.通告義務
1)早期発見の義務と疑った時点での通告の義務
児童福祉法(以下、児福法)25条ではもともと国民全ての義務として「保護者に監護させることが不適当であると認める児童を発見したもの」の通告義務がありましたが、それに加えて、児童虐待防止等に関する法律(以下、防止法)では5条で、「学校、児童福祉施設、病院その他児童の福祉に業務上関係のある団体及び学校の教職員、児童福祉施設の職員、医師、保健師、弁護士その他児童の福祉に職務上関係のある者は、児童虐待を発見しやすい立場にあることを自覚し、児童虐待の早期発見に努めなければならない」と規定され、病院や医師には早期発見の努力義務が課されました。通告に関しては改めて6条で「児童虐待を受けたと思われる児童を発見した者は、速やかに、これを福祉事務所若しくは児童相談所又は児童委員を介して福祉事務所若しくは児童相談所に通告しなければならない」と規定されています。ここで「思われる」とされているのは、確証が無くても通告が義務であることを明確化しているのです。つまり、虐待は疑った段階で通告する義務があるのです。

2)守秘義務との関係
さらに、同じ6条で「刑法の秘密漏示罪の規定その他の守秘義務に関する法律の規定は、第一項の規定による通告をする義務の遵守を妨げるものと解釈してはならない」とされており、医師の秘密保守義務違反には当たらないことが明記されています。通告は単に子どもの住所氏名を伝えるだけではなく、当然、その事件に関しての個人的な情報を提供することが含まれます。更に、第三者が通告した事件であっても、通告できる立場にある以上、虐待に関して知っている情報を児童相談所に提供しても守秘義務違反にはなりません。

3)通告者の保護
虐待者から危害を受ける可能性から、通告者を保護するために防止法では7条で「通告をした者を特定させるものを漏らしてはならない」と定めています。しかし、医療機関の場合には、通告者を秘匿することで虐待対応が困難になることのほうが多いものです。通告した後でも、その旨を医師から親に告知する方がよいと考えられるときには、積極的に告知します。その際、通告は親を罰するものではなく、子どもの安全を守ることであり、虐待者も支援を受けることであることを意識しておくことが必要でしょう。なお、告知に当たっては出来るだけ複数で行うとよいでしょう。

2.子ども虐待に関しての国および地方公共団体の施策への協力義務
前述の防止法5条では、早期発見の義務が課されているもの(病院および医師が含まれる)に対して「児童虐待の予防その他の児童虐待の防止並びに児童虐待を受けた児童の保護及び自立の支援に関する国及び地方公共団体の施策に協力するよう努めなければならない」と定められています。

公益社団法人日本小児科学会こどもの生活環境改善委員会「子ども虐待診療の手引き 第2版」より引用

虐待が疑われる児童を発見した時には、通告の義務と同時に、国及び地方公共団体の施策への協力義務があることを頭に入れておきましょう。

 

2. 虐待の種類とそのサイン

「児童虐待の防止等に関する法律」によると、虐待の種類は、身体的虐待(法第二条第一号)、性的虐待(法第二条第二号)、ネグレクト(養育の怠慢・拒否)(法第二条第三号)、心理的虐待(法第二条第四号)の四つのタイプがあります。一つずつ簡単に特徴を紹介しましょう。

子ども虐待の第一発見者は、子どもが家庭外で生活する保育所・幼稚園・学校・病院・児童福祉施設などの担任や職員が多くなります。特に、担当保育士や学級担任は、日常生活に接する時間が長いので、日々、子どもたちとの関わりを通して、「何か変だ」「いつもと様子が違う」という捉え方ができます。学級担任がよく気付く、虐待を受けている子どもの症状や行動、特に気を付けるサインについて以下に示します。地域の小児科医や内科医は園医や校医として相談を受けることが多くなるので、表1のような注意すべき症状や行動上のサインを知っておくことが重要です。

 

最後に、子どもの生命の危機が「ありうる」「危惧する」もので、緊急介入が必要と判断される基準には下記のようなものがあります。このような状態がある時は、ためらわずに子どもを一時保護する必要があると考えてください。

【子どもの症状の例】
・窒息する可能性のある暴力
・重篤な頭部外傷
・同じ場所に繰り返される暴力
・初診でも外傷の程度がひどく、入院や手術が必要となるような暴力
・重度の脱水症
・栄養不足のための衰弱
・性的虐待

【養育者の状況の例】
・衝動的・爆発的な行動を取り、自己制御が効かない
・パラノイアや性行動の問題が重篤で人格障害が疑われる
・親子心中・子どもの殺害を考えている
・過去に生命の危険がある虐待歴がきょうだいに観察される
・虐待の内容が徐々に重篤化し、虐待行為の間隔が狭くなってきている
・家から子どもを出さない
・養育者に明らかな身体的・精神的疾患があり子どもの養育ができていない

後編では診察における心構えと、関係機関との連携のポイントについて解説します。

 

<参考文献>
1 : 注) 日本小児科学会「子ども虐待診療の手引き 第2版 子ども虐待への対応に関する法律」

 

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井上 登生 氏(いのうえ・なりお)
医療法人 井上小児科医院(大分県中津市) 理事長。
1983年、福岡大学医学部卒業、福岡大学医学部小児科に入局。1986年9月から英国ロンドン大学児童青年期精神医学部門に留学。福岡大学筑紫病院小児科、重症心身障害児(者)施設久山療育園などで勤務し、福岡大学医学部助手を経た後、1994年4月より井上小児科医院の院長を務める。2010~2017年まで福岡大学臨床教授(小児科学)。
著書に『子ども虐待の臨床-医学的診断と対応』(2005年)、『子どもの心の診療医になるために』(2009年)、『子ども虐待への新たなケア』(2013年)など。

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