私が“救急科開業医”になるまで【前編】

３次救急が担う救急患者の割合は全体の70％以上

もうすでに皆さんご存じの通り、日本の救急医療は、｢主に帰宅可能な患者｣を扱う初期救急、｢手術を含め入院治療が必要な患者｣を扱う２次救急、｢２次救急で対応困難な重症患者｣を扱う３次救急の３段階に分かれています。
総務省消防庁の｢平成27年版 救急・救助の現況｣をみると、ここ数年の救急車搬送患者の割合は、軽症50％、中等症40％、重症10％程度で推移しています（図１）。

 

 

ところが、平成19年（データが古くて申し訳ない）に厚生労働省が出した｢病院経営管理指標調査結果｣からは、３次救急医療機関が救急患者全体の70％以上を受け入れている実態が浮かんできます（図２）。

 

 

つまり初期～３次と分かれている救急システムがほとんど作動しておらず、軽症から重症まで救急患者の大半は３次救急医療機関が受け持っているのです。
よく｢救急現場が疲弊｣と報じられますが、まさに上記の状況が問題なのです。

 

救急医療の現状を目の当たりにし、開業を決意

2001年4月2日。私は新たな挑戦を前にドキドキしていました。その日から医師人生で初めて救命救急センターでの勤務が始まったのです。卒業後はずっと麻酔科医として働いてきました。麻酔指導医を取得後、集中治療・救急に興味を持ち、福岡県内の２次救急医療機関で働いてきました。しかし、独学で得た知識と各科のDr.からの指導だけでは、すべての救急患者には対応できませんでした。37歳で一念発起して埼玉県の救命救急センターに転職を決意。そのまま2009年まで在籍したのですが、いや３次救急は楽しかったです！ 確かに忙しかったのですが、大学病院ということもあって、受け入れた救急患者でも２次と思われる患者までは、各専門科にお願いして文字通り重症救急患者だけを救命救急センターで対応できました。いわば、院内で初期～３次の振り分けが為されていたのです。

ところがこの方法は他科からは悪評でした。なにせ、他科の意向を聞かずに救急患者を受け入れ、｢お願いね～｣と回すわけですから……。私は2004年から2008年まで医局長をしていました。その時の院内の医局長会議での一幕、そして救命センターにローテーションしてきた研修医とのやりとりの一幕をご紹介します。

 

■2007年某月某日　医局長会議にて

• 議　長：では他に議題がある方はいらっしゃいますでしょうか？
• Ａ医師：はい議長。夜間救急患者を少し制限していただけないでしょうか？ 我が科だけでなくほぼ全科で夜間の救急患者の対応で当直医が疲弊してしまい、翌日使い物になりません。
• Ｂ医師：我が○○科は医師が減少してしまった影響で、これ以上夜間の診療を続けていくのは無理なのですが……。
• Ｃ医師：我が科も翌日の手術のことを考えれば夜中じゅう当直医が休めない状況を何とかしていただきたい。救命の先生、救急車の受け入れを制限するわけにはいかないのですか？
• 議　長：いかがですか上原先生。
• 　私　：はあ、一応、救急車を受け入れるというのは病院の方針ですし、当院は３次救急医療施設なのでできるだけ救急車は断らないようにしなければならないのです。
• Ａ医師：できるだけでしょ？ もう我々は出来ないと言っているのですよ。
• 　私　：えーっと、その話は私ではなく、正式に教授から病院長にしていただかなければ、私の一存でどうこうなる話ではありません。
• Ａ医師：先生ね、我々の多くはここが大学病院だから……自分の専門分野をもっと深く勉強できると思ったから、安い給料でも来たんです。それが来てみたら、来る日も来る日も夜間救急の患者ばかり診なければならなくて、翌日は外来、病棟、そしてこういう委員会、その後勉強しようとするとまた救急外来から呼ばれる……もう私の科の医者の何人かは退職するタイミングを図っていますよ……。

そして2007年に軽症患者の時間外受診に対して特別徴収をするという計画が持ち上がりました。埼玉医科大総合病院センターが進めていた、夜間と休日に軽症救急患者から時間外料金8400円を特別徴収するという計画です。結局、この計画は実行されず（厚労省からストップがかかりました）、その後、大学病院の耳鼻咽喉科と眼科は現在、夜間救急患者の受け入れを制限するようになっています。

※現在、時間外診療は10項目からなる選定療養の一つ（患者が自ら希望して受ける特別な医療サービス）と位置付けられており、各医療機関が徴収額を定めています。選定療養の時間外診療を実施している医療機関数は増加傾向にあります。

 

■200●年某月某日　初期研修医との会話

• 　私　：君たちの中に救急に興味ある人いない？
• 研修医：そりゃいっぱいいますよ。みんな一度は救急を経験したい……って思ってますから。
• 　私　：その割に救命を後期研修してくれる人がいないんだよな～。どうしてだろう？
• 研修医：いや、救命救急センターは僕らには敷居が高すぎます。今だって、上の先生たちが何を考えて何をしようとしているのか、見ててもわかんないですもん。
• 　私　：そうかあ、聞いてくれれば教えられるんだけど、患者さんを目の前にしているとバタバタしちゃうからなあ。
• 研修医：あと、救命って大きな病院にしかないじゃないですか。そういうとこで定年まで働いて、その後どうしようって思いませんか？ 研修医の中では将来性に不安を持っている人、多いと思いますよ。何年か前に救急入った人いたでしょ？ でも後期研修終わったら、｢どこかの専門医取っておいで｣って出されちゃうし、それなら最初から他の科で専門医取った方が開業とかできるし……。
• 　私　：なるほどな～

そしてこの頃から、「大病院に殺到する夜間救急患者をどうしたら減らせるか？」と、「救急の世界には医師としての将来性がないのか？」が私の命題となりました。
そんな中、2008年4月に医療法が改定され、救急科が標榜科目として認められました。そのとき、私の頭にある思いつきが！！ そう！ 救急科開業医です。もうこの頃、日本救急医学会では、ER構想が出てきていましたので、私の目指すのは｢地域のERクリニック｣だとひらめいたわけです。そうして前代未聞の｢救急クリニック｣開業へと進むのですが……この続きは後編で。

 

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