卒後10-20年、中堅医師としての道を拓く若手医師を育てる「Teaching Skill」講習会

【第12回】振り返り学習法

浜田久之氏（内科医／長崎大学病院医療教育開発センターセンター長・教授）

2018.12.04

卒後10年～20年も経つと、臨床経験も豊富になり、中堅どころとして現場の第一線で活躍されている先生も多くいらっしゃることと思います。一方で、若手医師の教育を任され、不安や迷いの中、試行錯誤されている方も少なくないのではないでしょうか。
初期研修が義務化されて10年。4月には新専門医制度も開始されました。地域の医療を守り、病院が生き残るために、「若手医師を育てられる」ことが重要視される昨今、若手医師への適切な指導やキャリア育成のできる「教育力」を持つ医師のニーズが高まっています。

本シリーズでは、医学博士・教育学博士であり、内科医として毎日現場で若手医師の指導に力を注ぐ浜田久之氏（長崎大学病院医療教育開発センター長）に、明日から実践できる若手医師の教育ノウハウ＝「Teaching Skill」を12回連載で解説していただきます。

いよいよ最終回です。これまでの指導のポイントを振り返り、まとめてみましょう。

目次

1.反省ばかりの医師人生
2.医師は、常に振り返っている
3.しゃべり過ぎない
4.常に、振り返らせる
5.12回を振り返ってみる
6.本当に、指導法は奥が深い
7.第一線を退いた時に何が残る？

反省ばかりの医師人生

私の医師としての人生は、振り返ってみると反省の多いものでした。
研修医1年目の時は、医学的な知識のなさのために、ずいぶんと怒られました。国家試験をぎりぎりで通ったので、当然といえば当然で、反省し必死で勉強しました。2年目の時は、重症患者ばかり担当していたので、1年間で十数人の患者さんが亡くなり、自分の無力さと実力のなさをひしひしと感じました。

5年目くらいになると、20ベッドくらい持って、内視鏡もエコーも一通りできるようになって、看護師から「先生、先生」と頼られる存在になり、意気揚々と仕事をしていたました。そんなときに、ある患者さんからクレームをいただきました。手紙でのクレームでしたが、要するに「生意気だ」ということでした。おっしゃる通りだったと思います。深く自省しました。

10年目の頃は、今度はある研修医から呼び出されて「指導が全然ダメだ」と言われました。その時、自分としては心外でしたが、声に出して怒りはしませんでした。普段怒りっぽい私なのですが、怒りが湧いてきませんでした。むしろ、「研修医からダメと言われる教え方は、やはりダメなのだろう」という自己批判につながりました。それが、カナダへの留学のきっかけの一つにもなったのかもしれません。

卒後20年を過ぎた現在でも、年に1回は、私の指導法について「厳しい」とクレームが来ます。かなり凹みます。PNPを使い優しくやっているつもりなのですが、なかなか指導がうまくなりません。私の理論を使い指導している若手の先生の方が、圧倒的に研修医から人気があります（笑）。

医師は、常に振り返っている

医師は（おそらくどの職業でも同じでしょうが）、常に自分の診断や治療を反省しながら仕事をしています。過去の経験と反省の上に、自分の進歩や医療の進化があるのですから当然ですね。

実は、成人教育においても同じで、振り返り学習法（reflective learning）というものがあります。大げさなものではなく、簡単です。
では、いつものようにネタを使ってやってみましょう。

あなたは、研修医になって3ヵ月目の1年次研修医と共に当直をしています。
発熱の患者さんが来て、研修医にファーストタッチをさせました。研修医や採血とレントゲンが必要と研修医は言いましたが、あなたは夏季でもインフルエンザが発生していることを知っています。そこでインフルエンザの迅速検査をさせたところ、陽性でした。

この場合、どうやってフィードバックしますか？

PNPを使って「素晴らしい！感染症を考えた診療は良かった。しかし、あと一歩踏み込んで、ウイルスか細菌感染の違いを考えて、ウイルスだったら……（うんちく、約1分くらい）。インフルの迅速検査も自分でうまくやれたのは良かった。次も頑張ろう！」
みたいなことは、先生はもう実践できるのではないでしょうか。

しゃべり過ぎない

指導医は、しゃべり過ぎる人が多いです。熱心な人ほどうんちくを傾けるきらいがありますが、はっきり申し上げて、無駄です。

医学生や研修医にとっては、わからない、理解できないことが多いようです。長々としゃべり、微に入り細をうがつような指導をしたつもりでも、ほとんど効果がないといってもいいかもしれません。つまり指導医の自己満足になってしまうわけですが、それを防ぐ方法が、以下の会話の一言なのです。
「今僕が5分くらい話したけど、話のポイントを3つ挙げて」
と、学習者に振り返らせる。これを5分ごとにやると、学習効果はかなり上がると感じています。

あなた「今の診療の全体の流れはOK。じゃあ、今の患者さんの診療のポイントを3つくらい挙げてみて？」
研修医「ポイントですか……」
あなた「何でも気づいた点を挙げて」
研修医「発熱の鑑別ですか？」
あなた「そうだね、それもある。他には？」
研修医「細菌性とウイルス性の感染の鑑別ですか」
あなた「そう、（携帯をみながら）このサイトのこの部分は役に立つよ。覚えておいてね」
研修医「はい、ブックマークしておきます」
あなた「僕はこの症例の最大のポイントは、『夏でもインフルエンザ感染はある』ということを認識することだと思う。ここにいい資料があるよ」
研修医「なるほど、了解です！」

常に、振り返らせる

「当直ご苦労様でした。振り返ってみてどうでしたか？」
「今日一日、一緒に業務をしたけど、何が最も重要だと思いましたか？」
「胆石の腹腔鏡手術でカメラ持ちしてもらったけど、今日の君の反省点は？」
「この患者さんの治療の最大のポイントは、何だったと思う？」

先生の言葉で、彼または彼女の学びを振り返らせてください。そうすると、研修医がしっかり要点をつかんでいるかどうかわかります。メモを取らせて、後で一緒に確認することも振り返り学習ですし、ミニテストやシミュレーターを使って再度学習させるという方法もあります。

12回を振り返ってみる

「Teaching Skill」講習会の全12回を読んでいただき、ありがとうございます。
印象的だった回はありますか？あなたが思い出すことは何でしょうか？

・何のために教えるのか
結局、「あなた自身が成長したり、あなたの人生を豊かにしたりするためのもの」だと私は思います。

・教えるということは、相手の立場に立つこと
まずは相手に寄り添うために、学びに来た研修医（若手）に魅力的な人物に映るような自己紹介をしてみましょう。「良い指導医のふり」から入るのは指導医養成の王道です。

・教える際には、必ずオリエンテーションを
知識、技術、態度の3つの目標を最初に伝えると、後々トラブルが少なくなります。

・自分が受けた教育が新しい研修医に合うとは限らない
あなたが抱く「理想の研修医像」を押し付けてしまうと、パワハラになる危険性も。あなたが怒りまくることにもなり、誰の得にもならないのです。

・褒めて・叱って・褒める（PNP）
だからこそ、ある程度の強制力と言語量を持った、バランスの良い指導に切り替えるべきです。そのために、PNPをぜひ試してみてください。

・あなたの組織を三視点法で分析する
自分の振り返りができたら、きっと、組織の教育力の向上にも意欲的になるでしょう。組織の教育力改善に、3つの視点が有効です。学習者の視点、指導者の視点、環境（管理側）の視点から、ひとつの問題点を分析します。次に、緊急度と重要度の高い項目から解決していけば、きっとより良い教育組織となるでしょう。

人間は、振り返りながら成長する動物です。
振り返り＝学習です。ぜひ、日頃の指導の時に、しゃべり過ぎずに「何か反省点はある？」とか「今の症例のポイントは何？」などの言葉を発して、振り返りを促してください。

以上、12回の振り返りでした。大変お疲れ様でした！また、お読みいただきありがとうございました！

本当に、指導法は奥が深い

あなたのたった1回の指導で、研修医の態度が変わったり、診療スタイルが変わったりします。
1日の指導で、その研修医の目の色が変わり、考え方を根底から変えることがあります。
1週間の指導で、その研修医の進路がすっかり変わったりします。そんな研修医と指導医を何人も見てきました。「教育は価値ある変化」といわれますが、確かにそうだと思います。

逆に、1回の指導で、その研修医にトラウマを抱えさせることになり、一生恨まれることもあります。こちらは誠心誠意、自分が考えるベストの指導法で、彼または彼女の為に自分の時間を割いて教えたつもりでも、感謝されるどころか、批判されていることもあります。本当に、指導（法）は難しく、奥が深い。だからこそ、おもしろいのかもしれません。

第一線を退いた時に何が残る？

私は、日々反省しながら最前線のプライマリケア・ウォークイン外来に研修医と共に立ち続けています。自分の子どもの年齢くらいの今時の若者を教えるのは、なかなかつらいこともあります。自分ひとりでやった方が早いし、楽かもしれません。

しかし、一人でやると、思っているよりつまらなくて、おもしろくありません。私がなんとか最前線に立ち続けていられる理由のひとつは、より良い指導法を追求することに面白み感じているからでしょう。

私も、これを読んでくださっている先生も、いつかは最前線での臨床や指導を降りる時がやってくると思います。私の場合、年齢的にもそう遠くないかもしれません。

降りた時に、残るものは何でしょうか？
私はカリスマ臨床医でも、凄腕研究者でもありませんから、臨床的研究的には何も残せないでしょう。それはそれでいいと思っています。ただ、唯一残るものがあるとすれば、教えた若手が立派に成長して良い医師になり、患者さんのために働いている姿かもしれません。

普通の医師が残せるものは、それだけかもしれません。先生も私も、多くの先輩に教わって育ってここまで歩んできたのではないでしょうか。

ですから、残りの医師人生、教えることに興味を持って歩んでも損はないでしょう。きっとそれは、あなたの道を拓くことにつながる、そう信じています。

読者の皆さんにお付き合いいただき、感謝します。
先生のこれからの医師人生が、素晴らしいものとなりますように祈念しております。
ありがとうございました！

＜＜前回記事はこちら

＜参考＞
・Reflective learning

浜田久之（はまだ・ひさゆき）: 大分医科大卒。内科医、消化器内科専門医、プライマリケア学会指導医。
博士（医学）、博士（教育）。認定医学教育専門家。
予備校講師・学習塾経営を経て、長崎の内科医局に入り地域の中小病院で働く。卒後5年目頃より研修医指導をしながら、野戦病院にて総合診療病棟等の立ち上げ等に関わるが、疲弊し辞表を提出したことも。
10年目、逃げるようにトロント大学へ。帰国後開業するつもりだったが、カナダの医学教育に衝撃を受ける。帰国後、社会人大学院生として名古屋大学大学院教育発達科学研究科で学びながら、カナダで修得した成人教育理論を基礎としたTeaching技法を伝える指導医講習会を主催。現在1000名以上が受講している。
「教うるは学ぶの半ばなり」。日々挫折や葛藤の中で学び続けている。